Bijzonder Verlof BIJZONDER VERLOF – AANVRAAGFORMULIERVul het formulier zo volledig mogelijk in.Gegevens van de leerling:Naam Voornaam Achternaam Klas/MentorGeboortedatumDagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Ouder(s) / verzorgersNaam Voornaam Achternaam Adres Straat + huisnummer Plaats Postcode E-mailadres TelefoonGegevens aanvragerPeriode verlof vanDagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Periode verlof totDagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Aantal schooldagenBetreft: Huwelijk van familielid Begrafenis / crematie of overlijden van een familielid Religieuze verplichting Ambts- / huwelijksjubileum of andere bijzonder familieomstandigheden Medische of noodzakelijke afspraak die niet buiten schooltijd kan plaatsvinden Andere bijzondere omstandigheid, namelijk………… Toelichting op de aanvraagVoeg, indien van toepassing, een bewijsstuk bij de aanvraag Uitnodiging Rouwkaart / rouwbrief Verklaring arts / instantie Bewijs van religieuze verplichting Ander bewijsstuk nml………………….. Geen bijlage beschikbaar BestandMax. bestandsgrootte: 100 MB. VERKLARING OUDER/ VERZORGEROndergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Ik begrijp dat de aanvraag eerst door de school moet worden beoordeeld en dat de leerling alleen rechtmatig afwezig is wanneer het verlof is goedgekeurd.Adres Plaats DatumDagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Naam ouder / verzorgerHandtekeningYour NameYour NameYour NameYour NameAkkoord DirectieNaam directeur: Rineke ter HaarHandtekeningYour NameYour NameYour NameYour NameBron: Leerplichtwet 1969 (artikel 11 en 14) – Rijksoverheid Δ
